背景与目标

• 背景：AAV包括GPA、MPA和EGPA三种疾病，自2014年指南发布后，有新研究为优化AAV管理提供见解
• 目标：为英国临床医生提供基于证据的AAV管理建议，涵盖全生命周期

利益相关者参与

• 工作组构成：由成人和儿科风湿病学、肾脏病学顾问、呼吸内科和耳鼻喉外科顾问、临床护士专家以及血管炎慈善机构代表等组成
• 成员职责：各成员参与所有建议的制定，不同成员负责不同领域的工作

建议制定

• 文献检索：接受现有国际指南文献，对2021年12月之后的文献进行系统回顾，不同领域分别检索
• 制定过程：基于特定协议和方法，经工作组多次会议讨论、修改建议，最终提交审核
• 证据质量与强度：证据质量按GRADE方法分级，建议强度分为强和弱，所有建议需成员达成至少80%的同意度

诊断与术语

• 诊断原则：认可2014年BSR指南中MPA和GPA的诊断和调查原则，新增对所有鼻鼻窦疾病患者进行可卡因使用筛查建议；本次指南对EGPA的诊断、评估和分层进行了回顾
• 术语定义：采用EULAR术语区分疾病严重程度，所有活动期AAV患者应被视为有潜在生命或器官威胁；认可EULAR对疾病活动状态的定义

疾病严重程度的预后和分层

• 2011年修订的五因素评分（FFS）
  • 危及生命/器官的表现：年龄>65岁、心脏/肾功能不全、胃肠道受累、无耳鼻喉表现、肺泡出血等
  • 非危及生命/器官的表现：慢性鼻-鼻窦炎、哮喘、轻度全身症状等

各领域建议

GPA和MPA治疗

缓解诱导治疗

• 所有活动期患者应接受免疫抑制剂联合糖皮质激素或阿伐考潘治疗；推荐静脉脉冲环磷酰胺或利妥昔单抗；复发性疾病优先使用利妥昔单抗；危及生命或器官的疾病可考虑联合使用环磷酰胺和利妥昔单抗；部分非危及生命或器官的患者可考虑使用甲氨蝶呤或霉酚酸酯
• 静脉注射甲泼尼龙（IV MP）脉冲
  • 常用于AAV诱导缓解，但缺乏临床试验证据
  • 高剂量糖皮质激素（GC）方案，包括脉冲式IV MP，与感染风险增加相关，且无疗效获益
  • 一项倾向匹配的注册研究表明甲泼尼龙对全因死亡率有益
• 补体抑制剂阿伐可泮（avacopan）
  • 常用剂量为30mg，每日两次
  • 可作为潜在的GC规避策略，以避免GC相关不良反应
  • 治疗12个月时，阿伐可泮治疗组的持续缓解率改善，GC相关不良反应显著降低
  • eGFR在6个月和12个月时改善最大，严重肾病患者可能获益最大
  • 建议活跃的GPA或MPA患者考虑使用阿伐可泮作为类固醇节省剂，可联合或不联合短期GC治疗（4周内逐渐减量）
• 血浆置换：肌酐>300 μmol/l的严重肾脏受累患者可考虑；儿童需个案讨论；无严重肾脏受累的肺出血患者不常规推荐

糖皮质激素治疗

• 危及生命或器官的疾病采用PEXIVAS减药方案；非危及生命或器官的疾病采用LoVAS方案；青少年可考虑PEXIVAS方案，年幼儿童可参考SHARE指南；不常规推荐静脉注射甲基强的松龙脉冲，但可用于器官威胁表现的管理

缓解期维持治疗

• 维持治疗药物选择
  • 利妥昔单抗（RTX）：诱导缓解后，优先推荐使用RTX进行缓解期维持治疗；推荐剂量范围为每4-6个月500mg至1000mg
  • 硫唑嘌呤（AZA）或甲氨蝶呤（MTX）：可作为替代选择
  • 吗替麦考酚酯（MMF）：仅在对RTX、AZA或MTX不耐受或有禁忌证时使用
• 免疫抑制治疗持续时间
  • 建议缓解期维持治疗持续24-48个月
  • 严重肾脏受累且依赖透析的患者，需权衡维持治疗预防复发的益处与免疫抑制的风险
  • 频繁复发的疾病可考虑延长治疗时间，但需平衡持续免疫抑制的风险
• 糖皮质激素治疗持续时间
  • 维持期GC治疗的最佳时长不确定
  • 根据同时使用的免疫抑制剂情况，诱导缓解治疗后6-12个月内可能完全停用GC

肾移植时机

• GPA或MPA患者应在稳定缓解至少6-12个月后接受肾移植
• 循环ANCA的存在不应延迟移植，前提是疾病处于稳定缓解状态

亚声门狭窄和耳鼻喉疾病管理

疾病特点

• 亚声门狭窄和鼻鼻窦疾病具有挑战性，需要耳鼻喉专家和血管炎专家管理

GPA相关亚声门下狭窄诊断考虑

• 与GPA相关的气道症状（劳力性呼吸困难、喘鸣）应由耳鼻喉（ENT）和/或呼吸专科医生进行评估

亚声门下狭窄的系统和手术治疗选择

• GC治疗可减轻炎症，但不是维持治疗的首选
• 更严重的疾病需要按照系统性GPA和MPA治疗建议进行诱导和维持治疗
• 内镜扩张联合病灶内长效GC注射是手术治疗的主要手段
• 办公室内系列病灶内类固醇注射（SILSI）近年来逐渐受到关注，但证据有限

鼻窦GPA建议

• 命名：避免使用“局限性GPA”，建议使用“ENT局限性”或“鼻窦GPA”等术语
• 综合多学科评估：所有受鼻窦道影响的AAV患者应接受多学科评估，包括ENT外科医生和AAV管理经验丰富的内科医生的参与
• 可卡因相关血管炎综合征的识别：所有疑似AAV患者应在基线时评估可卡因使用史（药物史和毒理学检查），对持续性或难治性鼻窦疾病患者考虑重复毒理学筛查
• 鼻窦疾病治疗
  • 免疫抑制治疗：一线治疗推荐使用RTX或CYC联合GC或阿伐可泮，以提供早期疾病控制并减少损伤累积
  • 局部和对症治疗：应提供给鼻窦疾病患者
  • 细菌携带和感染筛查及抗菌治疗：应提供给鼻窦疾病患者
• 鼻窦重建手术时机：疾病应在缓解至少12个月，且维持泼尼松剂量≤5mg时进行重建手术，以降低失败和并发症风险

治疗建议

• 系统使用环磷酰胺或利妥昔单抗可早期控制疾病，延迟复发扩张需求，减少发病率；需识别鼻鼻窦疾病的潜在模仿者，包括可卡因相关血管炎

EGPA管理和治疗

诊断

• 对于有哮喘（尤其是成人发病）、慢性鼻-鼻窦炎（伴或不伴鼻息肉）和外周嗜酸性粒细胞增多（≥1x10⁹/L）且出现终末器官受累的患者，应考虑EGPA诊断
• 诊断具有挑战性，需要多学科方法排除其他嗜酸性综合征，鼓励MDT讨论和达成共识

评估

• 疑似EGPA患者应在多学科团队环境中进行系统评估，包括详细病史、血液检查、影像学和组织病理学检查
• 应排除高嗜酸性粒细胞综合征（HES），对于对口服GC诊断性试验无反应的患者，应考虑血液科医生的参与

考虑情况

• 哮喘、鼻鼻窦炎和嗜酸性粒细胞计数≥1x10⁹/L的患者应考虑EGPA

治疗模式

• 遵循缓解诱导和缓解维持两个模式

诱导缓解

• 所有活动期EGPA患者视为有潜在生命或器官威胁，评估用糖皮质激素（GC）联合免疫调节剂诱导缓解
• 危及生命或器官：静脉脉冲环磷酰胺（CYC）一线，CYC禁忌或患者不耐受时用利妥昔单抗（RTX）
• 非危及生命或器官
  • 抗IL-5/IL-5R疗法可用时推荐用于缓解诱导
  • 抗IL-5/IL-5R不可用时，考虑甲氨蝶呤（MTX）、霉酚酸酯（MMF）或硫唑嘌呤（AZA）

维持缓解

• 抗IL-5/IL-5R疗法用于维持缓解和减停GC
• 抗IL-5/IL-5R不可用时，考虑RTX、MTX、MMF或AZA
• GC减至最低有效剂量

治疗药物

• 非危及生命和器官的疾病推荐使用抗IL-5/5R生物制剂；危及生命的疾病使用环磷酰胺或利妥昔单抗；可考虑使用阿伐考潘减少糖皮质激素相关发病率

服务规范

• 专科审查：新入院的疑似AAV患者应在7天内进行专科血管炎审查，可减少严重感染和住院死亡率
• 护理组成：护士主导的护理、专科血管炎多学科团队会议和集中诊所可改善健康结局
• 及时获得服务
  • 疑似AAV新症状患者7天内由血管炎专家评估
  • 疑似AAV儿童与儿科亚专科团队紧急讨论
  • AAV服务7天内可获得静脉治疗
• 综合护理
  • AAV患者在专门队列诊所就诊
  • 多专科协作提供及时有效护理
  • 有血管炎专科护士支持护理协调
  • 多学科团队支持儿科到成人护理过渡
• 获得专业知识
  • 提供护士咨询热线
  • 定期进行多学科团队（MDT）会议
  • 保障MDT会议时间和行政支持
• 专科中心额外建议
  • 专科中心为周边地区提供MDT会议
  • 专科中心与多专业进行MDT会议
  • 区域MDT会议安排高成本药物审批、处方和管理
  • 为区域MDT提供资源和行政支持

患者教育和支持

• 信息教育：所有AAV患者（包括成人、儿童和青少年）及其家属和护理人员应接受持续、个性化的AAV信息和教育
• 共同决策：患者应被授权与医疗团队共同参与决策，以达成关于其护理的联合决定
• AAV患者教育和支持：患者及其家属接受疾病、治疗、副作用等信息教育；为患者提供心理支持和自我管理帮助
• AAV共同决策：患者与医疗团队共同决策

研究建议

患者参与研究和服务改进

• 方便患者通过在线平台参与研究和提供生物样本

不同疾病管理研究

• GPA和MPA：评估RTX和CYC诱导方案、确定GC和阿伐可泮最佳剂量和疗程等
• 声门下狭窄和耳鼻喉疾病：研究特定疗法、寻找可靠生物标志物等
• EGPA：将患者纳入临床试验，整合注册数据研究新生物标志物和靶向治疗

服务规范研究

• 研究不同人群和地区服务组件最佳提供方式
• 明确MDT会议和区域网络关键组件及与患者报告结局关系

患者教育和支持研究

• 研究AAV患者教育最有效方法，特别是低健康素养患者
• 研究共同决策对临床结局和患者体验影响

审计工具

• 收集关键服务指标数据，进行年度服务审计